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LA PRISE EN CHARGE DE MES LUNETTES ET LE CHOIX DE MA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

                                         

 

La prise en charge de mes lunettes


Ci-dessous vous trouverez un lien vers la Caisse d'Assurance Maladie vous indiquant toutes les informations nécessaires au renouvellement et au remboursement de vos lunettes et de vos lentilles:

http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/optique-et-audition/les-lunettes-et-les-lentilles/quels-professionnels-de-sante.php

D'autre part voici également en lien le document officiel de la Haute Autorité à la Santé que vous pourrez consulter et imprimer :

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-04/renouveler_ses_lunettes_de_vue_-_mode_demploi_-_document_pour_les_usagers_-_format_a4_2011-04-11_18-25-40_931.pdf

Vous êtes myope, astigmate, hypermétrope ou presbyte et vous devez porter des lunettes équipées de verres correcteurs. Vous vous demandez certainement commet elles vont être remboursées par la Sécurité Sociale et votre complémentaire santé. Cela est légitime.

Si vous êtes âgé de plus de 18 ans et que votre amétropie évolue, vous pouvez être remboursé d'une à plusieurs paires de lunettes par la Sécurité Sociale, par an. Votre complémentaire santé interviendra selon les termes de votre contrat. Avant de vous engager contacter votre complémentaire santé, car certaines d’entres elles remboursent une paire par an.

Si votre enfant est âgé de moins de 6 ans et que son amétropie évolue, vous pouvez être remboursé de plusieurs paires de lunettes par an par la Sécurité Sociale. Pour les jeunes, de 6 à 18 ans, le remboursement par la Sécurité Sociale est limité à une paire par an.
Quelque soit l’âge de votre enfant, votre complémentaire santé interviendra selon les termes de votre contrat. Avant de vous engager, contacter votre complémentaire santé, car certaines d’entres elles remboursent une paire par an.

Dans tous les cas, le remboursement est conditionné par la présentation d’une prescription médicale.

Le remboursement par la Sécurité sociale …
Le taux de remboursement de la monture est de 60 %, sur la base d'un tarif forfaitaire de 2,84 € pour les plus de 18 ans, soit 1,70 € et de 30,49 € pour les moins de 18 ans, soit 18,29€.
Les verres de lunettes disposent du même taux de remboursement que les montures, à savoir 60 %, sur la base de tarifs qui varient selon le degré de correction.

Les verres teintés

La prise en charge des verres teintés est conditionnée à des exigences particulières de la LPP (liste des produits et prestations) : « La prise en charge des verres teintés n'est assurée que dans les cas suivants : affections oculaires (conjonctivites intenses, kératites, iritis, cataractes centrales ou congénitales, rétinopathies) ; myopies fortes lorsqu'elles s'accompagnent de photophobie ; à titre exceptionnel, certaines photophobies lorsqu'elles n'entrent pas dans le cadre des affections précitées. »

Si la LPP est respectée, l'opticien n'étant pas compétent pour juger d'une affection oculaire et cette dernière pouvant évoluer au cours du temps dans des délais bien plus courts que ceux relatif à une amétropie « classique, ». Seul l'ophtalmologiste peut être à l'origine d'une telle prescription pour qu'elle soit prise en charge.

Le tiers payant permet au client de ne pas avancer le montant remboursé par la Sécurité Sociale et/ou le montant remboursé par la complémentaire.
Aujourd’hui, tous les Français ont la Sécurité Sociale et 93% d’entre eux souscrivent en plus à une complémentaire santé.

Documents obligatoires pour pratiquer un tiers payant

Une ordonnance délivrée par votre ophtalmologiste (dans le cadre du décret d’Avril 2007 une ordonnance de moins de 3 ans.)
La Carte Vitale et / ou une attestation vitale. La Carte Vitale seule ne permet pas toujours de renseigner toutes les informations obligatoires à un tiers payant sur la part Sécurité Sociale.
La carte de mutuelle. Vous devez vérifier qu’elle est en cours de validité. Sur la carte émise par votre complémentaire doit figurer l’assuré principal et ses ayants droit.

L’article L. 4362-9 du code de la santé publique autorise la délivrance de verres correcteurs sans ordonnance médicale, dès lors que la personne est âgée de plus de 16 ans.
Toutefois, l’absence d’ordonnance ne vous permettra pas d’obtenir le remboursement de vos lunettes par la Sécurité Sociale ni par une complémentaire santé.

Cependant, si vous disposez d’une ordonnance de moins de trois ans, votre opticien peut procéder au renouvellement de vos verres correcteurs.
Dès lors que vous disposez d’une ordonnance de moins de trois ans, vous bénéficiez des mêmes avantages de remboursements, que ce soit au niveau de la sécurité sociale ou de votre complémentaire santé.

La CMU
La Couverture Maladie Universelle est attribuée par la Sécurité Sociale sous conditions de ressources. Elle donne accès à une sélection de montures et de verres constituant des équipements optiques totalement remboursés par la Sécurité Sociale. L’offre CMU est limitée à une paire de lunettes par an.

Les mutuelles
La prise en charge complémentaire du coût d’une paire de lunettes peut être assurée par une complémentaire santé. Néanmoins, cette prise en charge pourra être partielle ou totale selon la complémentaire santé et le type de contrat dont vous disposez.

                                                                                                                                     

Comment bien choisir sa complémentaire santé en optique ?

Pour savoir si votre complémentaire santé est un bon partenaire, vous pouvez vous poser ces questions :
mon niveau de remboursement est-il bon ?
suis-je libre de choisir mon opticien ?
ai-je accès à tous les produits ?
ai-je accès au Tiers Payant quel que soit mon opticien ?
mes remboursements sont-ils cohérents avec mon niveau de cotisation ?
les informations transmises par ma complémentaire sont-elles claires et accessibles ?
la confidentialité de mes données personnelles de santé est-elle respectée ?

Si vous répondez oui à la majorité de ces questions :
Votre complémentaire est un bon partenaire de santé. Dans le cas contraire, peut-être devriez-vous contacter votre complémentaire ou envisager d’en changer…

Parlez-en à votre opticien, il connaît votre vue et vos besoins, il peut vous aider à mieux comprendre votre contrat.

6 critères pour bien choisir sa complémentaire santé

Le rôle de la complémentaire santé (mutuelle, assurance ou organisme de prévoyance) est de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Le remboursement dépendra du contrat auquel vous avez souscrit. Voici les six critères qui comptent pour vous assurer que les prestations proposées en optique soient adaptées à vos besoins.

1 Le Niveau de remboursement
Comparer le niveau de remboursement sur la base des frais réels, avec des montants exprimés en euros.

A noter :
Si votre complémentaire vous propose par exemple un taux de remboursement de 300% BR, cela signifie qu’elle vous remboursera en tout 30,48€, c'est-à-dire :
300% x 2,84€ = 8,52 € pour la monture,
300% x 7,32€ = 21,96€ pour les deux verres de correction standard.

2 La liberté de choix de l’opticien par l’assuré
Respecter votre liberté de choisir l’opticien qui vous connaît, qui est proche de chez vous et en qui vous avez confiance.

A noter :
Certaines complémentaires vous incitent à aller chez des opticiens référencés. Mais ces opticiens peuvent être à des dizaines de kilomètres de chez vous. Par ailleurs, les complémentaires changent les listes des opticiens référencés fréquemment. Difficile pour vous d’avoir un véritable suivi de votre santé visuelle, si vous changez d’opticien tous les 3 ans…

3 la liberté de choix de produits pour l’assuré
Avoir accès à tous les produits, même les plus innovants.

A noter :
« Les conditions avantageuses » promises par des complémentaires santé si l’assuré se rend chez un opticien référencé ne concernent bien souvent qu’une gamme limitée de produits… les plus basiques et les moins innovants.

4 Le refus des pratiques de remboursement différencié
S’assurer que les conditions de remboursement restent les mêmes, quel que soit l’opticien de votre choix.

A noter :
Allez chez un opticien référencé ne garantit ni l’accès aux prix les plus bas ni la qualité des prestations.

5 La transparence et l’accessibilité des informations données par votre complémentaire
Privilégier les contrats contenant des informations claires sur vos remboursements avec des exemples chiffrés.

A noter :
Pour vous y retrouver, la meilleure solution consiste à effectuer des simulations de remboursement

6 Le respect de la confidentialité de vos données de santé

Refuser de communiquer des données confidentielles vous concernant.

A noter :
Vous n’avez pas à transmettre des informations relatives à votre correction visuelle. En effet, même si votre complémentaire santé le demande, toute pratique entrainant la transmission de vos données médicales par un professionnel de santé sans votre accord est interdite par la CNIL *.
*Commission nationale de l’informatique et des libertés

Le Tiers Payant :
Le Tiers Payant est très pratique pour vous… mais il peut aussi se révéler comme un moyen de limiter le choix de votre opticien et de votre produit.

Attention aux pratiques de certaines complémentaires qui peuvent réserver le Tiers Payant uniquement aux opticiens référencés et éventuellement le conditionner à une gamme de produits imposés et limités.

Source :
Fédération Nationale des Opticiens de France à partir d’une étude réalisée avec le cabinet Galliléo Business Consulting.

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